ΡΑΓΑΔΑ ΠΡΩΚΤΟΥ ΚΑΙ ΠΛΑΓΙΑ ΕΣΩ ΣΦΙΓΚΤΗΡΟΤΟΜΗ
Η πλάγια έσω σφιγκτηροτομή είναι μία επέμβαση που περιγράφεται και συστήνεται στη διεθνή βιβλιογραφία για επιλεγμένες περιπτώσεις χρόνιας ραγάδας πρωκτού. Αυτό δεν σημαίνει όμως ότι είναι η μόνη θεραπευτική διαδρομή για κάθε ασθενή.
Η βασική θέση του Ιωάννη Παπαγιαννόπουλου είναι ότι, όταν ο ασθενής είναι κατά τα άλλα υγιής και το πρόβλημα συνδέεται με μη φυσιολογική κένωση, τοπική φλεγμονή και χρόνιο ερεθισμό, πρέπει πρώτα να εξετάζεται η αιτιολογική θεραπεία.
Η ΘΕΣΗ ΓΙΑ ΤΗΝ ΠΛΑΓΙΑ ΕΣΩ ΣΦΙΓΚΤΗΡΟΤΟΜΗ
Η πλάγια έσω σφιγκτηροτομή δεν είναι μία «λάθος» επέμβαση. Αντίθετα, είναι μία διεθνώς αποδεκτή χειρουργική μέθοδος για τη χρόνια ραγάδα πρωκτού, με υψηλά ποσοστά επούλωσης όταν εφαρμόζεται με σωστή ένδειξη.
Η προσωπική επιλογή του Ιωάννη Παπαγιαννόπουλου είναι διαφορετική: δεν εφαρμόζει πλάγια έσω σφιγκτηροτομή, επειδή προτιμά θεραπευτικές διαδρομές που δεν περιλαμβάνουν διατομή του έσω σφιγκτήρα, όταν αυτό είναι εφικτό και ιατρικά σωστό.
Το ζητούμενο δεν είναι να απορριφθεί μία αναγνωρισμένη επέμβαση. Το ζητούμενο είναι να εξηγηθούν στον ασθενή όλες οι επιλογές, η ένδειξη της κάθε τεχνικής, τα ποσοστά επιτυχίας, η πιθανότητα υποτροπής και η πιθανότητα επιπλοκών.
ΔΙΑΤΡΟΦΗ, ΚΕΝΩΣΗ ΚΑΙ ΤΟΠΙΚΗ ΦΛΕΓΜΟΝΗ
Σε πολλούς ασθενείς που είναι κατά τα άλλα υγιείς, η ραγάδα πρωκτού δεν είναι ένα απομονωμένο «κόψιμο». Συχνά συνδέεται με χρόνια μη φυσιολογική κένωση, σκληρά ή ερεθιστικά κόπρανα, υπερβολική προσπάθεια στην τουαλέτα, τοπική φλεγμονή και επαναλαμβανόμενο τραυματισμό της περιοχής.
Σε τέτοιες περιπτώσεις, η διόρθωση της διατροφής και της κένωσης μπορεί να μειώσει τη φλεγμονή, να περιορίσει τον πόνο, να επιτρέψει την επούλωση και να μειώσει την πιθανότητα υποτροπής. Η θεραπεία δεν περιορίζεται στο να κλείσει προσωρινά η ραγάδα, αλλά στο να σταματήσει ο μηχανισμός που τη συντηρεί.
LASER ΚΑΙ ΠΡΟΣΤΑΣΙΑ ΤΟΥ ΣΦΙΓΚΤΗΡΑ
Όταν υπάρχει ένδειξη για επεμβατική αντιμετώπιση, μία εναλλακτική προσέγγιση είναι η χρήση laser με αυστηρό πρωτόκολλο και σωστές ρυθμίσεις. Η λογική είναι η στοχευμένη αντιμετώπιση της βλάβης, με όσο το δυνατόν μικρότερη επιβάρυνση των σφιγκτηριακών μηχανισμών.
Επούλωση της ραγάδας και μείωση της φλεγμονής.
Σωστή ένδειξη και εξατομίκευση ανάλογα με το περιστατικό.
Καμία τεχνική δεν παρουσιάζεται ως κατάλληλη για όλους.
ΕΓΚΡΑΤΕΙΑ ΚΑΙ ΑΛΛΟΙΩΣΗ ΤΗΣ ΕΓΚΡΑΤΕΙΑΣ
Στην ενημέρωση του ασθενούς δεν πρέπει να χρησιμοποιείται μόνο το απόλυτο δίπολο «εγκράτεια ή πλήρης ακράτεια». Μεταξύ της φυσιολογικής εγκράτειας και της βαριάς ακράτειας υπάρχουν ενδιάμεσες καταστάσεις.
Αυτές μπορεί να περιλαμβάνουν δυσκολία συγκράτησης αερίων, ήπια διαφυγή υγρών, soiling, αίσθημα υγρασίας, επιτακτικότητα ή άλλου βαθμού αλλοίωση της εγκράτειας. Δεν σημαίνει ότι θα συμβούν σε κάθε ασθενή. Σημαίνει όμως ότι πρέπει να αναφέρονται καθαρά όταν συζητείται μία επέμβαση που περιλαμβάνει διατομή σφιγκτήρα.
ΤΟΚΕΤΟΙ, ΓΗΡΑΝΣΗ ΚΑΙ ΑΘΡΟΙΣΤΙΚΟΣ ΚΙΝΔΥΝΟΣ
Στις γυναίκες η συζήτηση για την εγκράτεια έχει ιδιαίτερη σημασία. Οι τοκετοί, ειδικά όταν είναι δύσκολοι ή συνοδεύονται από χειρισμούς, μπορεί να τραυματίσουν τους σφιγκτήρες ή τα νεύρα της περιοχής. Με την πάροδο των ετών, η γενική χαλάρωση του πυελικού εδάφους μπορεί επίσης να επιβαρύνει την εγκράτεια.
Όταν αυτά συνδυάζονται με προηγούμενη διατομή μέρους του έσω σφιγκτήρα, ο κίνδυνος δεν πρέπει να παρουσιάζεται απλουστευμένα. Ο ασθενής πρέπει να γνωρίζει τις πιθανότητες, να κατανοεί τις εναλλακτικές και να επιλέγει ελεύθερα.
ΣΥΧΝΕΣ ΕΡΩΤΗΣΕΙΣ
Είναι λάθος η πλάγια έσω σφιγκτηροτομή;
Όχι. Είναι διεθνώς αποδεκτή επέμβαση για επιλεγμένες περιπτώσεις χρόνιας ραγάδας πρωκτού. Το θέμα είναι η σωστή ένδειξη και η πλήρης ενημέρωση του ασθενούς.
Μπορεί η ραγάδα να θεραπευτεί χωρίς χειρουργείο;
Σε αρκετές περιπτώσεις, ειδικά όταν υπάρχει μη φυσιολογική κένωση και τοπικός ερεθισμός, η διόρθωση της κένωσης, της διατροφής και της φλεγμονής μπορεί να οδηγήσει σε υποχώρηση των συμπτωμάτων.
Τι σημαίνει αλλοίωση της εγκράτειας;
Δεν σημαίνει απαραίτητα πλήρη ακράτεια. Μπορεί να σημαίνει δυσκολία συγκράτησης αερίων, υγρασία, μικρή διαφυγή υγρών ή άλλες ενδιάμεσες καταστάσεις.
Γιατί έχει σημασία ο τοκετός στις γυναίκες;
Ο τοκετός μπορεί να επηρεάσει τους σφιγκτήρες ή τα νεύρα του πυελικού εδάφους. Αυτό μπορεί να έχει σημασία όταν συζητείται επέμβαση που περιλαμβάνει διατομή σφιγκτήρα.
ΜΕΛΕΤΕΣ ΚΑΙ ΠΗΓΕΣ PUBMED
- Davids et al., ASCRS Clinical Practice Guidelines, 2023. Η κατευθυντήρια οδηγία περιγράφει τη διαχείριση της ραγάδας πρωκτού και περιλαμβάνει τη θέση της LIS σε χρόνια ραγάδα. PubMed – ASCRS guidelines 2023
- Nyam & Pemberton, Dis Colon Rectum, 1999. Συμπέρασμα abstract: η LIS επουλώνει/ανακουφίζει σχεδόν όλους τους ασθενείς, αλλά η ακράτεια εμφανίζεται συχνά· συνήθως είναι μικρή και παροδική, αλλά σε μικρή υποομάδα μπορεί να είναι μόνιμη. PubMed – Nyam & Pemberton 1999
- Garg et al., systematic review, 2013. Συστηματική ανασκόπηση για διαταραχή εγκράτειας τουλάχιστον 2 χρόνια μετά από LIS. PubMed – Garg review 2013
- Hyman, Dis Colon Rectum, 2004. Συμπέρασμα abstract: η LIS είναι ασφαλής και αποτελεσματική, αλλά περιστασιακά επηρεάζει την εγκράτεια και σπάνια προκαλεί σοβαρή ακράτεια. PubMed – Hyman 2004
- Kement et al., 2011. Μελέτη που αξιολογεί παράγοντες κινδύνου για ακράτεια μετά από LIS και ποιότητα ζωής σε διαφορετικά επίπεδα ακράτειας. PubMed – Kement 2011
- Shao et al., systematic review/meta-analysis, 2009. Συμπέρασμα abstract: η LIS ήταν πιο αποτελεσματική στην επούλωση της χρόνιας ραγάδας από την botulinum toxin injection, ενώ η botulinum toxin είχε υψηλότερη υποτροπή. PubMed – Shao meta-analysis 2009
- Giani et al., scanner-assisted CO2 laser fissurectomy, 2021. Συμπέρασμα: το scanner-assisted CO2 laser ήταν χρήσιμο στη χειρουργική πρωκτολογία και ειδικά στη fissurectomy, επιτρέποντας ακριβή ablation/vaporisation/debridement με μικρή πλευρική θερμική διασπορά. PubMed – Giani laser fissurectomy 2021
- LaCross et al., Obstetric anal sphincter injury, 2015. Συμπέρασμα abstract: episiotomy και 3ου/4ου βαθμού περινεϊκές ρήξεις σχετίζονται σημαντικά με anal incontinence μετά από κολπικό τοκετό. PubMed – LaCross obstetric injury 2015
ΡΑΝΤΕΒΟΥ ΓΙΑ ΡΑΓΑΔΑ ΠΡΩΚΤΟΥ
Η θεραπεία της ραγάδας πρωκτού πρέπει να βασίζεται στη σωστή διάγνωση, στην αξιολόγηση της κένωσης, στη φλεγμονή της περιοχής και στην εξατομικευμένη επιλογή θεραπείας.