ΡΑΓΑΔΑ ΠΡΩΚΤΟΥ

Εισαγωγή 

Το άρθρο που ακολουθεί αποτελεί δίαυλο επικοινωνίας – ενημέρωσης με το κοινό και τους ασθενείς με στόχο την εκπαίδευση τους σε ένα τρόπο σκέψης ώστε να είναι ικανοί να ‘‘φιλτράρουν’’ κατά το δυνατόν τις ιατρικές πληροφορίες που λαμβάνουν από τα διάφορα ΜΜΕ.

Με την παραδοχή ότι η ιατρική επιστημονική πληροφορία είναι συχνά βαρετή, απαιτεί χρόνο, συγκέντρωση και βασικές γνώσεις ιατρικής ορολογίας ώστε να κατανοηθεί, ανθίζει στις μέρες μας η ‘‘πειραγμένη’’, εύκολη, τροποποιημένη πληροφορία εντυπωσιασμού.

Αυτού του είδους η πληροφορία είναι ανακριβής, δεν έχει στόχο την πληροφόρηση, στοχεύει μόνο στις εντυπώσεις και την έκκλυση συναισθήματος με στόχο την κατευθυνόμενη αντίδραση. Ενίοτε αποτελεί παραπληροφόρηση ενώ ταυτόχρονα αγγίζει τα όρια της δυσπληροφόρησης.

Το αντίδοτο στις αποσπασματικές, ανακριβείς ιατρικές πληροφορίες είναι η εκπαίδευση σε ένα τρόπο σκέψης που στηρίζεται στην λογική, σε τεκμηριωμένα επιστημονικά δεδομένα και σε αντικειμενικά επιχειρήματα.

Η διάδοση της ορθής και επιστημονικά τεκμηριωμένης πληροφορίας από ειδικούς αποτελεί την απάντηση στην φαινομενικά ενδιαφέρουσα, ‘‘πιασάρικη’’, ανακριβή και χειριστική πληροφορία εντυπωσιασμού.

ΡΑΓΑΔΕΣ ΠΡΩΚΤΟΥ

Η Ραγάδα πρωκτού αποτελεί ένα μικρό σχίσιμο στον λεπτό ιστό (βλεννογόνο) που καλύπτει τον πρωκτό. Οι ραγάδες πρωκτού μπορεί να εμφανιστούν μετά από το πέρασμα σκληρών κοπράνων κατά την αφόδευση, μετά από έντονες διαρροϊκές κενώσεις, μετά από τραύμα. Οι ραγάδες πρωκτού προκαλούν τυπικά πόνο και απώλεια αίματος κατά την διάρκεια της κένωσης. Επίσης μπορεί να προκαλέσουν σπασμό στον μυϊκό δακτύλιο στο άκρο του πρωκτικού σωλήνα (σφιγκτήρας του πρωκτού).

Ραγάδες πρωκτού

Ραγάδες πρωκτού εμφανίζονται σε όλες τις ηλικίες. Σημαντικό ποσοστό ραγάδων πρωκτού που εμφανίζονται για πρώτη φορά, επουλώνονται με συντηρητική αντιμετώπιση, όπως η αυξημένη πρόληψη φυτικών ινών και νερού. Κάποιες όμως χρήζουν χειρουργικής επέμβασης.

ΡΑΓΑΔΑ ΠΡΩΚΤΟΥ ΚΑΙ ΑΓΧΟΣ

Η ραγάδα του πρωκτικού δακτυλίου αποτελεί μια πολύ επώδυνη κατάσταση, κατά την οποία ο πόνος είναι διαξιφιστικός και έντονος, και τυπικά εμφανίζεται κατά την κένωση. Ο έντονος πόνος κατά την κένωση προκαλεί σύσπαση του πρωκτικού σφιγκτήρα η οποία επιδεινώνει με την σειρά της τον είδη υπάρχοντα πόνο καταλήγοντας στην δημιουργία ενός φαύλου κύκλου. Η παραπάνω περίπτωση προκαλεί έντονο ψυχικό και σωματικό στρες.

Ραγάδα πρωκτού συμπτώματα

• Πόνος, ενίοτε πολύ έντονος, κατά την διάρκεια της κένωσης,
• Πόνος κατά την κένωση που μπορεί διαρκεί για ώρες ή όλο το 24ωρο
• Αίμα πάνω στα κόπρανα, στο χαρτί τουαλέτας ή στην λεκάνη μετα από την αφόδευση
• Μια μικρή δερματική πτυχή ή μικρό πρήξιμο δίπλα στην ραγάδα

Ραγάδα πρωκτού αιτίες

Οι ακριβής αιτιολογία της πάθησης αποτελεί αντικείμενο συζητήσεων ενώ η παθογένεια της είναι άγνωστη. Θεωρείται πως η αρχική λύση της συνέχειας του πρωκτικού βλεννογόνου οφείλεται σε μηχανικά αίτια που προκαλούν τραυματισμό, όπως για παράδειγμα σκληρά και ογκώδη κόπρανα, έντονη διάρροια, χειρουργικό τραύμα, πρωκτική επαφή. Οι ραγάδες που οφείλονται σε μηχανικό τραυματισμό αποτελούν τις πρωτογενείς ραγάδες  και εντοπίζονται στη μέση γραμμή. Οι ραγάδες πρωκτού που δημιουργούνται λόγω κάποιας προδιαθεσικής νόσου όπως για παράδειγμα μία φλεγμονώδης νόσου του εντέρου, αποτελούν τις δευτερογενείς ραγάδες πρωκτού, είναι λιγότερο τυπικές στην εμφάνιση τους και χρήζουν διαφορετικής αντιμετώπισης.

Παρά την αρχική θεώρηση της τραυματογενούς αιτιολογίας για την πρωτοπαθή ραγάδα πρωκτού, βρέθηκε σε μελέτες ένα ποσοστό μόλις 25% των περιπτώσεων οπου η χρόνια ραγάδα δακτυλίου σχετίζεται με δυσκοιλιότητα.

Σε μελέτες  διαπιστώθηκε ότι η φυσιοπαθολογία της νόσου σχετίζεται άμεσα με την υπερτονία του έσω σφιγκτήρα, που προκαλεί μείωση της αιματικής ροής κυρίως στο οπίσθιο τμήμα του πρωκτοδέρματος, με αποτέλεσμα την πτωχή επούλωση της τραυματικής ραγάδας πρωκτού,

Σε άλλες μελέτες όμως διαπιστώθηκε ότι στους υπερήλικους ασθενείς και στις ραγάδες πρωκτού μετά τον τοκετό η πίεση του έσω σφιγκτήρα είναι φυσιολογική και ενίοτε μειωμένη.

Στους ασθενείς με αυξημένη πίεση του έσω σφιγκτήρα παρατηρήθηκε ότι η κατάργηση της υπερτονίας συνοδευόταν από αύξηση της αιματικής ροής με συνοδό υψηλό ποσοστό επούλωσης της ραγάδας.

Η μείωση της πίεσης στον έσω σφιγκτήρα πραγματοποιείται με φαρμακευτική αγωγή ή με χειρουργική επέμβαση. Τα ποσοστά ίασης είναι σαφέστατα υπέρ της χειρουργικής θεραπείας ιδιαίτερα σε χρόνιες εμμένουσες ραγάδες πρωκτικού δακτυλίου.

Οι πρωτογενείς ραγάδες πρωκτού όταν εμφανίζονται απότομα ή πρώτη φορά ονομάζονται οξείες ενώ στην περίπτωση που δεν επουλώνονται εντός  6-8 εβδομάδων, χρόνιες.

Οι οξείες ραγάδες αντιμετωπίζονται σε συνάρτηση με την ένταση των συμπτωμάτων που προκαλούν συντηρητικά και χειρουργικά. Οι χρόνιες ραγάδες απαιτούν συχνά πιο επιθετική θεραπεία.

Συνοπτικά

Συχνές αιτίες είναι οι παρακάτω

• Δυσκοιλιότητα (σκληρά κόπρανα)
• Δυσκοιλιότητα και έντονη προσπάθεια κατά την αφόδευση
• Διάρροια
• Πρωκτική επαφή
• Τοκετός

Λιγότερο συχνές αιτίες ραγάδας πρωκτού αποτελούν

• Νόσος του Crohn ή άλλη φλεγμονώδης νόσος του εντέρου
• Καρκίνος πρωκτού

• HIV
• Φυματίωση
• Σύφιλη

Ραγάδα δακτυλίου διάγνωση

Η διάγνωση πραγματοποιείται με την λήψη λεπτομερειακού ιστορικού, κλινική εξέταση, πρωκτοσκόπηση, ενδοπρωκτικό υπέρηχο. Αρκετές φορές η κλινική εξέταση ήπια απαγωγή των γλουτών και με επισκόπηση είναι αρκετή για την διάγνωση. Η οξεία ραγάδα δακτυλίου φαίνεται σαν ένα ΄΄φρέσκο κόψιμο΄΄. Η χρόνια ραγάδα εμφανίζεται σαν βαθύτερο κόψιμο και συνοδεύεται από δερματικούς όζους.

ΡΑΓΑΔΑ ΠΡΩΚΤΟΥ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Η αντιμετώπιση μπορεί να είναι συντηρητική ή χειρουργική.

Την συντηρητική θεραπεία για την επούλωση της οξείας ραγάδας πρωκτού αποτελούν: η αντιμετώπιση της δυσκοιλιότητας, η τήρηση της υγιεινής στην περιοχή, η αυξημένη πρόσληψη νερού και φυτικών ινών.

Ραγάδες πρωκτού θεραπεία

Ραγάδες πρωκτού Θεραπεία με φάρμακα

1. Τρινιτρική γλυκερίνη. Αυξάνει την αιματική ροή στην περιοχή της ραγάδας πρωκτού, προάγει έτσι την επούλωση και βοηθά στην χάλαση του σφιγκτήρα του πρωκτού. Υπάρχουν μελέτες στις οποίες η αποτελεσματικότητα κυμαίνεται μεταξύ 30% και 88%. Συνολικά τα στοιχεία δείχνουν πως η νιτρογλυκερίνη είναι οριακά αποτελεσματικότερη από το placebo στην επούλωση, όταν πρόκειται για χρόνια ραγάδα πρωκτού. Σε ορισμένες μελέτες αναφέρεται βελτίωση, όμως επίσης αναφέρεται και υψηλό ποσοστό υποτροπής καθώς και η κύρια παρενέργεια της κεφαλαλγίας στο 20%-30% των περιπτώσεων.
2. Αναστολείς διαύλων ασβεστίου. Δεν διαφέρει ουσιαστικά σε ποσοστά αποτελεσματικότητας και υποτροπής, ενώ παραμένει πολύ υποδεέστερη σε αποτελέσματα, από την χειρουργική θεραπεία για χρόνια ραγάδα πρωκτού
3. Η βοτουλινική τοξίνη τύπου A. Δεν διαφέρει ουσιαστικά σε ποσοστά αποτελεσματικότητας και υποτροπών. Παραμένει πολύ υποδεέστερη σε αποτελέσματα, από την χειρουργική θεραπεία για χρόνια ραγάδα πρωκτού

ΡΑΓΑΔΑ ΠΡΩΚΤΟΥ ΧΕΙΡΟΥΡΓΕΙΟ

Χειρουργική θεραπεία ραγάδας πρωκτικού δακτυλίου

Πλάγια έσω σφιγκτηροτομή

Η πλάγια έσω σφιγκτηροτομή αποτελεί την επέμβαση εκλογής (gold standard) εδώ και πολλά χρόνια, για την θεραπεία της χρόνιας ραγάδας πρωκτού.

Έχει υψηλά ποσοστά ίασης και λιγότερο από 10% ποσοστό υποτροπής.

Συνοδεύεται όμως από μια περίοδο παροδικής ακράτειας στο 30%  των ασθενών η οποία μπορεί να εξελιχθεί σε μόνιμη.  Αυτή μαζί με άλλες πιθανές μετεγχειρητικές επιπλοκές σε συνδυασμό με το επώδυνο μετεγχειρητικό χρονικό διάστημα οδήγησαν στην αναζήτηση διαφορετικών τεχνικών για την θεραπεία των ραγάδων πρωκτού. Παρόλα τα παραπάνω πρέπει να αναφερθεί επίσης ότι υπάρχουν μελέτες που υποστηρίζουν ότι οι πιθανότητες μόνιμης ακράτειας έχουν υπερεκτιμηθεί στα προηγούμενα χρόνια, καταγράφοντας πολύ μικρότερα ποσοστά της συγκεκριμένης επιπλοκής.

ΡΑΓΑΔΑ ΠΡΩΚΤΟΥ ΛΕΙΖΕΡ

Η χειρουργική θεραπεία της ραγάδας μπορεί να ταξινομηθεί στις επεμβάσεις που πραγματοποιείται διατομή (πλάγια έσω σφιγκτηροτομή), στις ελάχιστα επεμβατικές πράξεις όπου δεν διατέμνεται ο σφιγκτήρας και στις τεχνικές που συνδυάζουν

Για την διατομή των ιστών (τομή, αιμόσταση, παρασκευή) μπορούν να χρησιμοποιηθούν διάφορα χειρουργικά εργαλεία διατομής και παρασκευής ιστών (νυστέρι, διαθερμία, νυστέρι λέιζερ κτλ.).

Ανεξάρτητα το εργαλείο η μερική διατομή του έσω σφιγκτήρα παραμένει μία χειρουργική τομή στο πρωκτόδερμα και τον πρωκτικό σφιγκτήρα με ότι αυτό συνεπάγεται στις πιθανές επιπλοκές.

ΡΑΓΑΔΑ ΠΡΩΚΤΟΥ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΜΕ ΛΕΙΖΕΡ

Στην κατηγορία που δεν πραγματοποιείται διατομή ανήκει η ελάχιστα επεμβατική τεχνική με διοδικό λέιζερ.

Η ελάχιστα επεμβατική τεχνική με διοδικό λέιζερ αποτελεί μια νέα, σύγχρονη  λύση με άριστα αποτελέσματα για την θεραπεία της ραγάδας του πρωκτού. Η τεχνική συνδυάζει τα άριστα ποσοστά στην ίαση της ραγάδας ενώ παράλληλα εξαλείφει τις πιθανές επιπλοκές της πλάγιας έσω σφιγκτηροτομής, όπως την σοβαρή επιπλοκή της ακράτειας. Επιπλέον δεν συνοδεύεται από το εξαιρετικά επώδυνο μετεγχειρητικό διάστημα όπως της πλάγιας έσω σφιγκτηροτομής.

Ραγάδες πρωκτού επίλογος

Την υπεραπλούστευση του όρου θεραπεία ραγάδας με λέιζερ θα πρέπει να διαδέχεται η επίσκεψη στον θεράποντα χειρουργό πρωκτολόγο, η εκτίμηση του ασθενούς με ένα λεπτομερειακό ιστορικό, κλινική εξέταση και ενίοτε απεικόνιση ή συμπληρωματικές εξετάσεις – προεγχειρητικές οδηγίες. Στην συνέχεια πρέπει να  ακολουθεί η εξήγηση με σαφήνεια για την/τις μέθοδο/ους  που για το εκάστοτε περιστατικό έχουν ένδειξη, το συνολικό κόστος και πως προκύπτει αυτό, την αποτελεσματικότητα καθώς και την πιθανότητα επιπλοκών/υποτροπής, με ότι αυτά μπορεί να συνεπάγονται. Στην περίπτωση που θα χρησιμοποιηθεί ακτινοβολία λέιζερ, είναι απαραίτητο να ακολουθεί η διευκρίνιση για το ποιά ακριβώς τεχνική θα εφαρμοστεί. Σε περιπτώσεις που χρήζουν συνδυασμό τεχνικών, επίσης θα πρέπει να ενημερώνεται ο ασθενής με κάθε λεπτομέρεια. 

Συμπέρασμα

Η χρήση λέιζερ για την θεραπεία της ραγάδας πρωκτού δεν αποτελεί κάποιου είδους «μαγικό ραβδί» που εξαφανίζει με ένα άγγιγμα την νόσο, αλλά μία επιλογή ελάχιστα επεμβατικής χειρουργικής τεχνικής για την θεραπεία της. Όπως όλες οι χειρουργικές επεμβάσεις έχει συγκεκριμένες ενδείξεις, ποσοστά επιτυχίας που ποικίλουν ανάλογα την περίπτωση και το στάδιο της νόσου, ποσοστά υποτροπής και επιπλοκών.

Αποτελεί μία καινοτόμο χειρουργική επιλογή τεχνικής που χρήζει περαιτέρω διεθνών μελετών, τόσο συγκριτικά με τις παραδοσιακές χειρουργικές τεχνικές όσο και για την ίδια, για να οριστεί ακριβώς ο ρόλος της στην θεραπεία της ραγάδας του πρωκτικού δακτυλίου.

Βιβλιογραφία

1. The management of patients with primary chronic anal fissure: a position paper. F. Altomare • G. A. Binda • S. Canuti • V. Landolfi • M. Trompetto • R. D. Villani
2. Non surgical therapy for anal fissure. Nelson RL1, Thomas K, Morgan J, Jones A.
3. Ragade anale, R. Lombard-Platet, X.Barth . E.M.C – Roma – 40700 – 1.1996
4. Current Surgical Therapy, 9th Edition. By John L. Cameron, MD, FACS, FRCS(Eng) (hon), FRCS(Ed) (hon), FRCSI(hon) and Andrew M Cameron, MD, PhD, FACS
5. The ASCRS Textbook of Colon and Rectal Surgery, Second Edition. Anal Fissure, Rocco Ricciardi, Sharon L. Dykes, and Robert D. Madoff
6. Dis Colon Rectum. 2004 Apr;47(4):422-31. Epub 2004 Mar 4. A systematic review of medical therapy for anal fissure. Nelson R1.
7. Identifying the best therapy for chronic anal fissure. Mariusz H Madalinski. World J Gastrointest Pharmacol Ther 2011 April 6; 2(2): 9-16
8. Nyam DC, Pemberton JH. Long-term results of lateral inter- nal sphincterotomy for chronic anal fissure with particular reference to incidence of fecal incontinence. Dis Colon Rectum 1999; 42: 1306-1310
9. Anal Fissure. www.nps.org.au
10. Clinical Practice Guideline for the Management of Anal Fissures. David B. Stewart, Sr., M.D. • Wolfgang Gaertner, M.D. • Sean Glasgow, M.D. John Migaly, M.D. • Daniel Feingold, M.D. • Scott R. Steele, M.D.

Το παραπάνω άρθρο διέπεται από ιατρική δεοντολογία, βασίζεται σε διεθνή ιατρικά άρθρα, δεν είναι διαφημιστικό. Ο σκοπός του είναι η σύντομη ενημέρωση του κοινού. Η ανάγνωση του δεν υποκαθιστά την επίσκεψη στον ειδικό χειρουργό πρωκτολόγο, ούτε παρέχει κατευθυντήριες οδηγίες που θα οδηγήσουν το κοινό σε λανθασμένα συμπεράσματα