Κήλη | Χειρουργός Εύοσμος Ιωάννης Παπαγιαννόπουλος
Κήλη. Τι είναι η κήλη
Η κήλη είναι η πρόπτωση ενός σπλάγχνου μέσω ενός χάσματος και εμφανίζεται σαν ένα εξόγκωμα κάτω από το δέρμα. Η πλαστική αποκατάσταση κήλης είναι μία από τις συχνότερες επεμβάσεις της γενικής χειρουργικής
Κήλες: Bουβωνοκήλη, ομφαλοκήλη
Στις κήλες περιλαμβάνονται οι παρακάτω: βουβωνοκήλη, ομφαλοκήλη, μηροκήλη, κήλη των αθλητών/ Σύνδρομο κοιλιακών προσαγωγών, επιγαστρική κήλη / κήλη λευκής γραμμής, μετεγχειρητική κοιλιοκήλη, παραστομιακή κήλη, διαφραγματοκήλη, ορθοκήλη. Η ανατομία της περιοχής είναι δύσκολα κατανοητή και χρήζει ειδικής εκπαίδευσης για τον χειρουργό. Ωστόσο, η λεπτομερής γνώση της επιτρέπει στον ειδικό χειρουργό την αποτελεσματική αποκατάσταση του εκάστοτε ελλείμματος, χρησιμοποιώντας τη βέλτιστη τεχνική και τα κατάλληλα κατά περίπτωση υλικά.
Βουβωνοκήλη διάγνωση
Η διάγνωση των κηλών βασίζεται κυρίως στο ιστορικό και στην κλινική εξέταση. Στις μέρες μας χρησιμοποιείται όλο και συχνότερα το υπερηχογράφημα, που στα χέρια ενός έμπειρου εξεταστή είναι πολύ χρήσιμο. Στην περίπτωση που υπάρχει βουβωνοκήλη ,οι ασθενείς συχνά αναφέρουν την παρουσία διόγκωσης στη μηροβουβωνική χώρα, η οποία σχετίζεται με συγκεκριμένες δραστηριότητες κα μεγαλώνει όταν αυξάνεται/ η ενδοκοιλιακή πίεση (π.χ. στο βήχα στο φτάρνισμα, στην άρση βάρους κτλ.). Η διόγκωση αυτή μπορεί να είναι σταθερή ή να φουσκώνει και ξεφουσκώνει κατά περιόδους. Ενώ το μέγεθος και ενόχληση που προκαλεί ποικίλει.
“Έχει αναφερθεί σε μελέτες πως μέχρι και το 50% των ασθενών παρουσιάζουν αμφωτερόπλευρα κήλη κατά την λαπαροσκοπική επισκόπηση, ενώ κλινικά υπήρχαν ψηλαφητά ευρήματα μόνο από τη μια πλευρά προεγχειρητικά”
Κήλη και πότε χρειάζεται χειρουργείο, βουβωνοκήλη, ομφαλοκήλη.
Υπάρχουν οι συμπτωματικοί ασθενείς και οι ασθενείς με κήλες που δεν έχουν ιδιαίτερες ενοχλήσεις. Ωστόσο, πρέπει να γίνει κατανοητό από τον ασθενή ότι περίπου στο ένα τέταρτο των περιπτώσεων που αποφασίζεται η παρακολούθηση, οι ασθενείς οδηγούνται στο χειρουργείο μέσα στην επόμενη 2-ετία, λόγω επιδείνωσης της συμπτωματολογίας. Η προγραμματισμένη αποκατάσταση είναι προτιμότερη από το χειρουργείο σε επείγουσα βάση.
Κήλη χειρουργείο και επιλογή αναισθησίας
Το χειρουργείο για την κήλη μπορεί να πραγματοποιηθεί υπό ραχιαία, γενική ή τοπική αναισθησία με ενδοφλέβια καταστολή (μέθη). Παράγοντες που καθορίζουν το είδος της αναισθησίας είναι: η κατάσταση του ασθενούς, τις τεχνικές γνώσεις του χειρουργού στις διάφορες τεχνικές, ο τύπος της επέμβασης (ανοιχτή ή λαπαροσκοπική), τα χαρακτηριστικά της κήλης (υποτροπιάζουσα, ευμεγέθης, κατ’ επολίσθηση, αμφωτερόπλευρη, περισφιγμένη). Για τους ασθενείς που υποβάλλονται σε λαπαροσκοπική επέμβαση απαιτείται γενική αναισθησία.
Θεραπεία, επέμβαση βουβωνοκήλης με λαπαροσκόπηση
Η χρήση της λαπαροσκόπησης στην εγχείρηση της βουβωνοκήλης (λαπαροσκοπική πλαστική κήλης) επιτρέπει στο χειρουργό να αναγνωρίζει την κήλη και την γύρω ανατομία με μεγάλη ευκρίνεια και μεγέθυνση, κοιτώντας απευθείας με την λαπαροσκοπική ειδική κάμερα. Η επέμβαση πραγματοποιείται με 3 μικρές τομές δέρματος, από τις οποίες με την κάμερα για λαπαροσκόπηση και τα ειδικά εργαλεία, καθηλώνεται ένα πλέγμα πολυπροπυλενίου στο πίσω κοιλιακό βουβωνικό τοίχωμα. Ο ασθενής παίρνει εξιτήριο συνήθως την ίδια ή την επόμενη μέρα.
Υπάρχουν δυο τεχνικές λαπαροσκοπικής αποκατάστασης βουβωνοκήλης, η TEP και η TAPP.
Πλεονεκτήματα , βουβωνοκήλη μετεγχειρητικά
- Ελάχιστος πόνος μετα το χειρουργείο, ανώδυνη επέμβαση
- Γρήγορη ανάκτηση των δραστηριοτήτων του ασθενούς
- Μικρές τομές του δέρματος με καλύτερο αισθητικό αποτέλεσμα
- Μειωμένα ποσοστά λοίμωξης τραύματος
- Μείωση χρόνου αποχής από την εργασία του ασθενούς, που συνεπάγεται μείωση του κόστους για τον ασθενή.
- Σε περίπτωση αμφωτεροπλευρης κήλης , η αποκατάσταση γίνεται στο ίδιο χειρουργείο χωρίς επιπλέον τραύμα
Κήλη χειρουργείο. Επιλογή τεχνικής
Οι τεχνικές αποκατάστασης μίας κήλης μπορούν να ταξινομηθούν σε:
1) Ανοιχτή τεχνική
Με ράμματα
Με πλέγμα
Λαπαροσκοπική θεραπεία κήλης
Υπάρχουν δύο τεχνικές λαπαροσκόπησης – πλαστικής βουβωνοκήλης, ομφαλοκήλης
Η επιλογή της εγχείρησης της κήλης βασίζεται: στην προτίμηση του ασθενούς, στην ανοχή στην αναισθησία, το μέγεθος της τομής, στην ένταση του μετεγχειρητικού πόνου και στο χρόνο ανάρρωσης. Βάσει της διεθνούς βιβλιογραφίας, σε έμπειρα χέρια, η λαπαροσκοπική εγχείρηση προσφέρει συνολικά τα περισσότερα πλεονεκτήματα, αν και μελέτες αμφισβητούν την εκτίμηση αυτή. Αποδεδειγμένα η λαπαροσκοπική αποκατάσταση αποτελεί ένδειξη σε νέα και δραστήρια άτομα, τα οποία επιθυμούν να επιστρέψουν πολύ γρηγορά στην φυσιολογική τους δραστηριότητα ή σε άτομα που έχουν ανάγκη λόγω ηλικίας ή συνοδών νοσημάτων από μια πολύ ταχεία ανάρρωση και κινητοποίηση.
Πρόσφατες μελέτες δείχνουν ότι το ποσοστό του μακροχρόνιου άλγους στη μηροβουβωνική χώρα φθάνει το 20% μετά από ανοιχτή εγχείρηση, σε αντίθεση με ποσοστό 1% της λαπαροσκοπικής εγχείρησης για κήλη.
Έχει αναφερθεί πως μέχρι και το 50% των ασθενών παρουσιάζουν αμφωτερόπλευρα κήλη κατά τη λαπαροσκοπική επισκόπηση, ενώ κλινικά υπήρχαν ψηλαφητά ευρήματα μόνο στη μια πλευρά προεγχειρητικά. Συνεπώς, και οι δυο πλευρές μπορούν να αποκατασταθούν με ελάχιστη παράταση της διάρκειας του χειρουργείου και χωρίς επιπρόσθετες τομές.
Για υποτροπιάζουσες ή αμφωτερόπλευρες βουβωνοκήλες, η λαπαροσκοπική προσέγγιση αποτελεί τη μέθοδο εκλογής
Η λαπαροσκοπική αποκατάσταση της κήλης αποτελεί μια πιο δαπανηρή διαδικασία, αλλά με λιγότερο εγχειρητικό πόνο, ταχύτερη ανάρρωση, μειωμένο μακροχρόνιο άλγος στην περιοχή. Συνοδεύεται ακόμη, από χαμηλότερα ποσοστά λοιμώξεων.
Η επιλογή της τεχνικής συναποφασίζεται από χειρουργό και ασθενή και παραμένει εξατομικευμένη.
Ομφαλοκήλη και επιλογές θεραπείας
Η θεραπεία της ομφαλοκήλης είναι η χειρουργική της αποκατάσταση.
Το χειρουργείο μπορεί να πραγματοποιηθεί με ανοιχτή τεχνική ή λαπαροσκοπικά.
Ομφαλοκήλη αποκατάσταση με ανοιχτή τεχνική
Με μία τομή δίπλα ή κάτω από τον ομφαλό πραγματοποιείται ανάταξη του περιεχομένου και αποκατάσταση του στομίου με ράμματα ή τοποθέτηση πλέγματος αναλόγως την περίπτωση.
Λαπαροσκοπική αποκατάσταση ομφαλοκήλης
Ο ασθενής τοποθετείται στο χειρουργικό τραπέζι σε ύπτια θέση και το δέρμα καθαρίζεται και απολυμαίνεται με ειδικά αντισηπτικά διαλύματα, όπως η ιωδιούχος ποβιδόνη (Betadine) και δημιουργείται χειρουργικό πεδίο.
Η προσπέλαση του χειρουργικού πεδίου στη λαπαροσκοπική χειρουργική γίνεται μέσω ειδικών εργαλείων – σωλήνων εργασίας – trocars που εισάγονται στην περιτοναϊκή κοιλότητα από μικρές τομές στο δέρμα. Συνήθως 3 τομές και αντίστοιχα τροκάρ είναι αρκετά για την ολοκλήρωση λαπαροσκοπικής αποκατάστασης ομφαλοκήλης. Μετά την πρώτη τομή και τοποθέτηση του πρώτου τροκάρ, για να υπάρχει ο κατάλληλος χώρος εργασίας στη κοιλιακή κοιλότητας (περιτοναϊκή κοιλότητα) ώστε να εφαρμοστεί η τεχνική αποκατάστασης της ομφαλοκήλης γίνεται εμφύσηση αερίου (διοξείδιο το άνθρακα). Το φούσκωμα με αέριο της περιτοναϊκής κοιλότητας που διαχωρίζει τα ενδοκοιλιακά όργανα από το κοιλιακό τοίχωμα βελτιώνοντας την οπτική και παρέχοντας τον απαραίτητο χώρο εργασίας για τη χρήση των λαπαροσκοπικών χειρουργικών εργαλείων ονομάζεται πνευμοπεριτόναιο.
Διαμέσω του πρώτου τροκάρ εργασίας εισάγεται μία ειδική βιντεοκάμερα – λαπαροσκόπιο και υπό άμεση όραση τα υπόλοιπα δύο τροκάρ.
Κατόπιν αναγνωρίζεται η ομφαλοκήλη και ανατάσσεται το περιεχόμενο της στην περιτοναϊκή κοιλότητα στο χώρο δηλαδή που βρισκόταν πριν την πρόπτωση του. Μετά την προετοιμασία του κηλικού χάσματος και του κηλικού σάκου ακολουθεί η φάση επιλογής του κατάλληλου σε διαστάσεις και ποιότητα πλέγματος. Το πλέγμα πρέπει να καλύψει το κηλικό χάσμα και τουλάχιστον 5 εκ υγειούς τοιχώματος πέριξ του κηλικού στομίου. Το πλέγμα που χρησιμοποιείται για την λαπαροσκοπική αποκατάσταση ομφαλοκήλης φέρει δύο διαφορετικές επιφάνειες και έχει αυξημένο κόστος. Η μία επιφάνεια είναι λεία και προσανατολίζεται προς τα σπλάγχνα. Αυτή η επιφάνεια έχει δομικά χαρακτηριστικά που αποτρέπουν τη συγκόλληση (σύμφυση) των διαφόρων οργάνων της κοιλιάς (π.χ. έντερο) στο πλέγμα. Η άλλη επιφάνεια είναι τραχεία και έχει πόρους που επιτρέπουν την ανάπτυξη συμφύσεων ώστε να κολλάει στο τοίχωμα. Με τον τρόπο αυτό ΄΄κολλώντας΄΄ το ειδικό εμβάλωμα στο τοίχωμα που υπήρχε πριν το χάσμα διαμέσω του οποίου έβγαινε το περιεχόμενο σπλάγχνο, αποκαθίσταται το κοιλιακό τοίχωμα και καταργείται η ομφαλοκήλη.
Τέλος καταργείται το πνευμοπεριτόναιο, ελέγχεται το χειρουργικό πεδίο και συρράβονται η χειρουργικές τομές.
Το παραπάνω άρθρο διέπεται από ιατρική δεοντολογία, βασίζεται σε διεθνή ιατρικά άρθρα, δεν είναι διαφημιστικό. Ο σκοπός του είναι η σύντομη ενημέρωση του κοινού. Η ανάγνωση του δεν υποκαθιστά την επίσκεψη στον ειδικό χειρουργό, ούτε παρέχει κατευθυντήριες οδηγίες που θα οδηγήσουν το κοινό σε λανθασμένα συμπεράσματα
