Εξωτερική ραγάδα πρωκτού

Η εξωτερική ραγάδα πρωκτού αποτελεί ένα επιφανειακό σχίσιμο στον περιπρωκτικό δακτύλιο, το οποίο συχνά συγχέεται με την ραγάδα πρωκτού. Στην ιατρική επιστήμη, δεν υφίστανται ως δύο διακριτές παθολογικές οντότητες η «εξωτερική» και η «εσωτερική» ραγάδα πρωκτού. Ο όρος «εξωτερική ραγάδα πρωκτού» αναφέρεται σε μία επιφανειακή εκδορά στο εξωτερικό μέρος του περιπρωκτικού δέρματος και όχι στον εσωτερικό αυλό του πρωκτού· στα αγγλικά ονομάζεται «ragade». Αντίθετα, η κλασική ραγάδα πρωκτού αποδίδεται διεθνώς ως «anal fissure». Στη συνέχεια θα αναλυθούν οι επιμέρους διαφορές μεταξύ των δύο καταστάσεων.

Τι εννοείται ως «εξωτερική ραγάδα»

Η ραγάδα πρωκτού αποτελεί τραυματική βλάβη στον πρωκτικό σωλήνα, κάτω από την οδοντωτή γραμμή, που συνήθως εντοπίζεται στη θέση που αποκαλείται «έκτη ώρα» σε γυναικολογική θέση. Δηλαδή, κατά την επισκόπηση ασθενούς στη γυναικολογική στάση και παρομοιάζοντας την πρωκτική σχισμή με ρολόι, η «έκτη ώρα» αντιστοιχεί στην κατώτερη θέση ως προς τον εξεταστή. Εδώ συχνά εμφανίζεται η τυπική ραγάδα του δακτυλίου.
Επιπλέον, είναι σημαντικό να σημειωθεί ότι η εξωτερική ραγάδα πρωκτού δεν ταυτίζεται πάντα με τη χαρακτηριστική ραγάδα του δακτυλίου. Σε ορισμένες περιπτώσεις αναφερόμαστε σε επιφανειακή εκδορά (στα αγγλικά ως “fissure-franque”), η οποία διαφέρει στη μορφολογία και τη συμπτωματολογία της από την κλασική κλινική εικόνα της ραγάδας πρωκτού. Για τον λόγο αυτόν απαιτείται εμπειρία από τον ειδικό πρωκτολόγο για τη διάκριση μεταξύ ραγάδας πρωκτού, απλού επιφανειακού σχισίματος ή εκδοράς στο βλεννογόνο ή εξωτερικά, ώστε να χαρακτηριστεί ορθά ως εξωτερική ραγάδα πρωκτού.
Τέλος, η εξωτερική ραγάδα πρωκτού τυπικά αφορά επιφανειακές εκδορές, οι οποίες συχνά εμφανίζονται πολλαπλές, σε αντίθεση με την κλασική μονήρη ραγάδα πρωκτού με τη συγκεκριμένη παθολογική σημασία της.

Αιτίες και παράγοντες κινδύνου

Ποιες είναι οι αιτίες που προκύπτει μια εξωτερική ραγάδα πρωκτού; Οι αιτίες που προκύπτει μια εξωτερική ραγάδα πρωκτού θα λέγαμε ότι είναι σχεδόν οι ίδιες με τη ραγάδα πρωκτού. Δηλαδή, οτιδήποτε προκαλεί μηχανικό τραυματισμό στον πρωκτικό σωλήνα και ιδιαίτερα στο τελευταίο τμήμα αυτού, που είναι η πρωκτική σχισμή, όπου και εμείς βλέπουμε την εξωτερική ραγάδα πρωκτού. Άρα: σκληρά κόπρανα, πρωκτικό σεξ, σεξουαλικοί χειρισμοί. Επίσης, πολλές συστημικές νόσοι μπορούν να προκαλέσουν εξωτερικές ραγάδες πρωκτού, δερματοπάθειες, όπως και σεξουαλικώς μεταδιδόμενα νοσήματα μπορούν να δώσουν αυτή την κλινική εικόνα. Άρα, ποια είναι η προτεραιότητα για τον ασθενή; Η προτεραιότητα είναι να πάει σε έναν ειδικό πρωκτολόγο που ασχολείται επισταμένα με τις παθήσεις του πρωκτού και έχει εμπειρία, έτσι ώστε να διαφοροδιαγνωστεί αν πρόκειται για κάτι σοβαρό, συστημικό ή απλά κάτι τοπικό.

Συμπτώματα: πότε μοιάζει «εξωτερικά»

Η πρωκτική ραγάδα εμφανίζει συγκεκριμένη συμπτωματολογία σε ποσοστό 70-80% των περιπτώσεων, με βασικό σύμπτωμα τον πόνο που σχετίζεται με την αφόδευση ή οποιαδήποτε διαδικασία προκαλεί διαστολή του πρωκτικού αυλού, όπως το πρωκτικό σεξ ή χειρισμοί σεξουαλικού περιεχομένου. Επιπλέον, ακόμα και η διενέργεια εξετάσεων μπορεί να οδηγήσει σε ιατρογενή αιτιολογία, για παράδειγμα μέσω πρωκτοσκόπησης με σκληρό πρωκτοσκόπιο μεγάλης διαμέτρου, γεγονός που ενδέχεται να προκαλέσει οξεία διάταση του πρωκτικού αυλού και επιδείνωση των συμπτωμάτων.
Όταν αναφερόμαστε σε εξωτερική ραγάδα πρωκτού, δηλαδή αυτό που λέμε πριν ragade ή εκδορά, τα συμπτώματα είναι συχνά άτυπα και δεν παραπέμπουν απαραίτητα στην κλασική εικόνα της ραγάδας πρωκτού. Ο ασθενής μπορεί να αντιμετωπίζει κνησμό, διαβροχή, αίσθηση τσουξίματος ή διάφορα άλλα ενοχλήματα, μερικές φορές ακόμη και πόνο. Συνήθως, τα συμπτώματα σχετίζονται με την αιτία που προκάλεσε την εξωτερική ραγάδα πρωκτού.

Διάγνωση και τι πρέπει να αποκλειστεί

Για τη διάγνωση, είναι σημαντικό να αποκλειστούν σοβαρές συστημικές ασθένειες που ενδέχεται να απαιτούν άμεση αντιμετώπιση, όπως σεξουαλικώς μεταδιδόμενα νοσήματα, καρκίνος, λοιμώξεις (π.χ. HIV/AIDS), καθώς και κάθε άλλο παθογνωμικό σύμπτωμα σχετικό με την κλινική εικόνα. Επομένως, η διαδικασία ξεκινά με τη λήψη ενός λεπτομερούς ιατρικού ιστορικού, ακολουθείται από κλινική εξέταση και ενδεχομένως απεικονιστικές εξετάσεις. Σε αρκετές περιπτώσεις απαιτούνται ειδικές εξετάσεις για σεξουαλικώς μεταδιδόμενα νοσήματα ή άλλες εξετάσεις που κρίνονται απαραίτητες εκείνη τη στιγμή, όπως αιματολογικός έλεγχος. Είναι επίσης σημαντικό να αποκλειστεί χειρουργική πάθηση, όπως ένα χρόνιο ενεργό συρίγγιο, απόστημα στην περιοχή του πρωκτού ή προχωρημένη αιμορροϊδοπάθεια που μπορεί να προκαλέσει αυτά τα συμπτώματα και σημεία.

Συντηρητική θεραπεία (πρώτη γραμμή)

Δεδομένου ότι δεν εντοπίζεται κάποιο σοβαρό υποκείμενο πρόβλημα που να απαιτεί άμεση παρέμβαση, θα ακολουθηθεί αρχικά συντηρητική αντιμετώπιση. Προτεραιότητα αποτελεί η ρύθμιση των κενώσεων ώστε να διατηρούνται μαλακές, η βελτίωση της τοπικής υγιεινής στην περιοχή, καθώς και η υιοθέτηση ορθών συνηθειών αφόδευσης σύμφωνα με τις οδηγίες του θεράποντος ιατρού. Ο ιατρός θα εντοπίσει τυχόν καθημερινά σφάλματα στη φροντίδα της περιοχής και θα καθοδηγήσει τη βελτιστοποίηση των συνηθειών, με στόχο την αποφυγή τραυματισμών.

Αλοιφές/φαρμακευτική αγωγή: τι βοηθά

Οι τοπικές αλοιφές και θεραπείες προορίζονται για συγκεκριμένες παθολογίες και δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται χωρίς πρώτα να έχει προηγηθεί διάγνωση και συνταγογράφηση από ειδικό γιατρό. Τις περισσότερες φορές γίνεται κατάχρηση αυτών των σκευασμάτων, γεγονός που συχνά αποδεικνύεται επιβλαβές και οδηγεί σε χρόνια χρήση. Αυτό συμβαίνει επειδή ο ασθενής συγχέει τις εξάρσεις και υφέσεις μιας χρόνιας πάθησης στον πρωκτό με την αποτελεσματικότητα της αλοιφής. Πιστεύει λανθασμένα ότι βελτιώνεται μόνο λόγω της χρήσης της αλοιφής, ενώ στην πραγματικότητα πρόκειται για τον φυσιολογικό κύκλο της πάθησης. Αντίθετα, όταν αυτές οι αλοιφές χρησιμοποιούνται χωρίς εντολή γιατρού, συχνά επιδεινώνουν την υπάρχουσα κατάσταση.

Επεμβατικές λύσεις όταν επιμένει

Οι επεμβατικές επιλογές για τη διόρθωση της εξωτερικής ραγάδας του πρωκτού πρέπει να βασίζονται στην ακριβή διάγνωση και αξιολόγηση κάθε περίπτωσης. Σε τυπικές περιπτώσεις ραγάδας πρωκτού, η θεραπεία ξεκινά με συντηρητική αγωγή. Ανάλογα με την ανταπόκριση του ασθενούς, μπορεί να εξεταστεί η άμεση εφαρμογή θεραπείας με λέιζερ. Η εκτομή του σφιγκτήρα του πρωκτού δεν αποτελεί μέρος της θεραπευτικής μας προσέγγισης, σύμφωνα με την εμπειρία μας, τις καθιερωμένες τεχνικές και τη σύγχρονη διεθνή βιβλιογραφία. Δεν προτείνουμε διατομή του σφιγκτήρα, καθώς σε περίπτωση επιπλοκών ή υποτροπής τα αποτελέσματα συχνά είναι μόνιμα και ιδιαίτερα δύσκολα στην αποκατάστασή τους.
Ιδιαίτερα σε νεαρούς ασθενείς με προσδόκιμο ζωής αρκετών δεκαετιών, προτεραιότητά μας παραμένει η προστασία της σωστής λειτουργίας του πρωκτού σε βάθος χρόνου και η πρόληψη μη αναστρέψιμων βλαβών που μπορεί να επηρεάσουν σημαντικά την ποιότητα ζωής. Τυχόν αλλοιώσεις στη λειτουργία της αφόδευσης λόγω μη αναστρέψιμων βλαβών του σφιγκτήρα μπορούν να επιδεινωθούν με το πέρασμα των ετών ή με άλλες καταστάσεις, όπως η χαλάρωση της γυναικείας πυέλου μετά από τοκετούς ή λόγω ηλικίας. Επομένως, η χειρουργική αντιμετώπιση πρέπει να εξατομικεύεται και να λαμβάνει υπόψη τόσο τα μακροπρόθεσμα όσο και τα βραχυπρόθεσμα αποτελέσματα για τον ασθενή.

Πότε χρειάζεται άμεση ιατρική εκτίμηση

Η άμεση ιατρική αξιολόγηση είναι πάντα απαραίτητη. Μόνο μετά την εξέταση μπορεί να διαπιστωθεί αν πρόκειται για ήπιο περιστατικό που θα υποχωρούσε από μόνο του ή για σοβαρή κατάσταση που απαιτεί παρέμβαση. Σε περίπτωση που η διάγνωση αποκαλύψει σοβαρότητα, η έγκαιρη αντιμετώπιση μπορεί να αποτρέψει επιδείνωση της υγείας του ασθενούς. Αντίθετα, εάν το περιστατικό ήταν απλό, η επαγγελματική εκτίμηση εξασφαλίζει σωστή καθοδήγηση και πρόληψη μελλοντικών προβλημάτων. Συνεπώς, συνιστάται η άμεση επίσκεψη σε ειδικό πρωκτολόγο ή άλλον ιατρό ώστε να αξιολογηθεί υπεύθυνα η κατάσταση της υγείας.