Αιμορροΐδες laser | Πρωκτολόγος  Εύοσμος Ιωάννης Παπαγιαννόπουλος

Εισαγωγή 

Το άρθρο που ακολουθεί αποτελεί δίαυλο επικοινωνίας – ενημέρωσης με το κοινό και τους ασθενείς με στόχο την εκπαίδευση τους σε ένα τρόπο σκέψης ώστε να είναι ικανοί να ‘‘φιλτράρουν’’ κατά το δυνατόν τις ιατρικές πληροφορίες που λαμβάνουν από τα διάφορα ΜΜΕ.

Με την παραδοχή ότι η ιατρική επιστημονική πληροφορία είναι συχνά βαρετή, απαιτεί χρόνο, συγκέντρωση και βασικές γνώσεις ιατρικής ορολογίας ώστε να κατανοηθεί, ανθίζει στις μέρες μας η ‘‘πειραγμένη’’, εύκολη, τροποποιημένη πληροφορία εντυπωσιασμού.

Αυτού του είδους η πληροφορία είναι ανακριβής, δεν έχει στόχο την πληροφόρηση, στοχεύει μόνο στις εντυπώσεις και την έκκλυση συναισθήματος με στόχο την κατευθυνόμενη αντίδραση. Ενίοτε αποτελεί παραπληροφόρηση ενώ ταυτόχρονα αγγίζει τα όρια της δυσπληροφόρησης.

Το αντίδοτο στις αποσπασματικές, ανακριβείς ιατρικές πληροφορίες είναι η εκπαίδευση σε ένα τρόπο σκέψης που στηρίζεται στην λογική, σε τεκμηριωμένα επιστημονικά δεδομένα και σε αντικειμενικά επιχειρήματα.

Η διάδοση της ορθής και επιστημονικά τεκμηριωμένης πληροφορίας από ειδικούς αποτελεί την απάντηση στην φαινομενικά ενδιαφέρουσα, ‘‘πιασάρικη’’, ανακριβή και χειριστική πληροφορία εντυπωσιασμού.

Αιμορροΐδες laser Εύοσμος Θεσσαλονίκη

Οι αιμορροΐδες αποτελούν μια από τις συχνότερες πρωκτικές παθήσεις. Στο άρθρο που ακολουθεί θα ασχοληθούμε με τις εσωτερικές αιμορροΐδες, την αιμορροϊδοπλαστική με χρήση διοδικού λέιζερ (LHP) και την χρήση ενέργειας λέιζερ στην αντιμετώπιση της αιμορροϊδοπάθειας.  Ο όρος αιμορροΐδες θα χρησιμοποιηθεί συχνά ως συντομογραφία του όρου εσωτερικές αιμορροΐδες III -IV βαθμού.

Οι αιμορροΐδες διακρίνονται σε εσωτερικές και εξωτερικές. Η οδοντωτή γραμμή (μία ανατομική οντότητα μέσα στον πρωκτικό σωλήνα) διαχωρίζει τις αιμορροΐδες σε εσωτερικές και εξωτερικές. Πάνω από την οδοντωτή γραμμή, οι εσωτερικές αιμορροΐδες προέρχονται από τα άνω αιμορροϊδικά πλέγματα και καλύπτονται από βλεννογόνο. Με την πάροδο του χρόνου η συνεχής διόγκωση των έσω αιμορροϊδικών πλεγμάτων (πάνω από την οδοντωτή γραμμή) και η εξασθένιση των ανατομικών τους στηριγμάτων στον υποβλεννογόνιο χιτώνα, έχουν αποτέλεσμα την ολίσθηση ή πρόπτωση τους με την εμφάνιση των σημείων και συμπτωμάτων της αιμορροϊδοπάθειας. Οι αιμορροΐδες ταξινομούνται ανάλογα με τον βαθμό πρόπτωσης ή ολίσθησης σε 4 κατηγορίες ή βαθμούς

1^ου βαθμού δεν προπίπτουν, συνήθως εμφανίζουν αιμορραγία κατά την κένωση, διαγιγνώσκονται με πρωκτοσκόπηση

2^ου βαθμού προπίπτουν αλλά ανατάσσονται αυτόματα

3^ου βαθμού προπίπτουν και ανατάσσονται με χειρισμούς

4^ου βαθμού προπίπτουν σταθερά

Η απώλεια αίματος και τα υπόλοιπα συμπτώματα μπορούν να εκδηλωθούν στα διάφορα στάδια, ενώ η ένταση τους ποικίλει.

Η συχνότητα με την οποία συναντούμε την αιμορροϊδοπάθεια στον γενικό πληθυσμό δεν έχει μελετηθεί με ακρίβεια. Κυμαίνεται σύμφωνα με μελέτες από 4,4% (1) έως  38.93% (2).

Όπως αναφέρθηκε οι εσωτερικές αιμορροΐδες κατατάσσονται σε 4 κατηγορίες ανάλογα με τον βαθμό πρόπτωσης από τον πρωκτό. Οι αιμορροΐδες πρώτου και δευτέρου βαθμού συνήθως δεν εκδηλώνονται με τόσο έντονα συμπτώματα και αντιμετωπίζονται συντηρητικά (δεν απαιτούν χειρουργείο) ενώ οι αιμορροΐδες τρίτου και τετάρτου βαθμού σχεδόν πάντα απαιτούν χειρουργική επέμβαση.

ΑΙΜΟΡΡΟΙΔΕΣ ΛΕΙΖΕΡ | ΕΠΙΛΟΓΕΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Η χειρουργική θεραπεία της αιμορροϊδοπάθειας διακρίνεται σε δύο κύριες κατηγορίες

1. στις επεμβάσεις που πραγματοποιείται εκτομή, δηλαδή αφαίρεση των αιμορροΐδων, οι οποίες ονομάζονται αιμορροϊδεκτομές και
2. στις επεμβάσεις που δεν πραγματοποιείται εκτομή – κόψιμο – αφαίρεση των αιμορροΐδων, (ελάχιστο χειρουργικό τραύμα) που ονομάζονται ελάχιστα επεμβατικές χειρουργικές τεχνικές. Η διαφορά μεταξύ των δυο κατηγοριών δεν βρίσκεται τόσο στην αποτελεσματικότητα, την υποτροπή ή τις επιπλοκές όσο στον μετεγχειρητικό πόνο, τον χρόνο ανάρρωσης και στο κόστος λόγω αναλώσιμων υλικών σε κάποιες από αυτές.

Πιο αναλυτικά

1. Ως αιμορροϊδεκτομή ορίζεται η χειρουργική επέμβαση κατά την οποία ανεξαρτήτως τα εργαλεία που χρησιμοποιούνται και την τεχνική, εκτελείται εκτομή – αφαίρεση των εξωτερικών αιμορροΐδων με το δέρμα που τις καλύπτει και των εσωτερικών με τον βλεννογόνο που τις καλύπτει. Η εκτομή συμβαίνει κόβοντας περιμετρικά με χρήση ειδικού εργαλείου και εκτελώντας τομή ελλειψοειδή. Η εκτομή (το κόψιμο και το χειρουργικό τραύμα που προκύπτει) λόγω της ιδιαίτερης νευροανατομίας της περιοχής αποτελεί αιτία του επώδυνου μετεγχειρητικού διαστήματος. Δηλαδή η αιμορροϊδεκτομή ανεξάρτητα αν χρησιμοποιήσουμε κλασικό νυστέρι ή άλλου είδους εργαλείο για να κόψουμε (παράδειγμα νυστέρι λέιζερ CΟ2, harmonic scalpel, LigaSure), λόγω της ανατομίας της περιοχής συνοδεύεται από μετεγχειρητικό  πόνο μέσης – αυξημένης έντασης.
2. Ως ελάχιστα επεμβατική χειρουργική τεχνική ορίζεται η επέμβαση που δεν πραγματοποιείται εκτομή (βλεννογόνου, πρωκτοδέρματος και αιμορροϊδικών όζων). Στην κατηγορία αυτή ανήκουν

• αιμορροϊδοπλαστική με ενέργεια λέιζερ – LHP
• απολίνωση με καθοδήγηση doppler των τελικών αρτηριών με ράμμα – THD ή λέιζερ – μέθοδος HeLP
• (Η αιμορροΐδοπηξία με χρήση κυκλικού αναστομωτήρα, αναφέρεται και στις ελάχιστα επεμβατικές αλλά κυρίως στις μη εκτομικές – Non-excisional surgical techniques)

Συμπέρασμα: η αιμορροϊδεκτομή (ανεξαρτήτως τεχνικής και εργαλείων) χαρακτηρίζεται από μετεγχειρητικό πόνο, συχνά έντονο, ενώ μία ελάχιστα επεμβατική τεχνική προκαλεί σημαντικά λιγότερο πόνο. (Γιατί δεν υπάρχει μεγάλο τραύμα κάτω από την οδοντωτή γραμμή). 

Αιμορροΐδες λέιζερ ή αφαίρεση ?

Είναι απαραίτητο να διευκρινίσουμε τι ακριβώς σημαίνει θεραπεία αιμορροΐδων με λέιζερ.

Όπως αναφέρθηκε οι καινούργιες τεχνικές στοχεύουν σε λιγότερο επεμβατικά χειρουργεία με την αποφυγή κατά τον δυνατόν της εκτομής των όζων, κατά συνέπεια απουσία ή ελάχιστο χειρουργικό τραύμα κάτω από την οδοντωτή γραμμή δηλαδή στην περιοχή που προκαλεί πόνο μετεγχειρητικά.

Θεραπεία αιμορροϊδοπάθειας με  λέιζερ: υπάρχουν 3 τεχνικές

Η μια είναι μία παραλλαγή της παραδοσιακής τεχνικής ανήκει στην κατηγορία αιμορροϊδεκτομών, ονομάζεται αιμορροϊδεκτομή με λέιζερ CO2, ,

ενώ οι άλλες δύο κατατάσσονται στις ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές χωρίς εκτομή και ονομάζονται

1. απολίνωση τελικών κλάδων αιμορροϊδικής αρτηρίας με χρήση λέιζερ και doppler καθοδήγηση, HeLP (hemorrhoidal laser procedure)
2. αιμορροϊδοπλαστική με χρήση λέιζερ, LHP (Laser Hemorrhoidoplasty Procedure)

Συμπέρασμα: η ενέργεια λέιζερ μπορεί να χρησιμοποιηθεί, αναλόγως την τεχνική και το ειδικό αναλώσιμο εργαλείο, και στις τεχνικές εκτομής και στις ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές θεραπείας της αιμορροϊδοπάθειας.  

Αφαίρεση αιμορροΐδων ή ελάχιστα επεμβατική τεχνική

H επιλογή μεταξύ εκτομής ή όχι εξαρτάται από τα χαρακτηριστικά του εκάστοτε περιστατικού (κατηγορία αιμορροϊδοπάθειας, κυκλική ή τμηματική, συμπτωματολογία, ηλικία ασθενούς, συμπαρομαρτούντων νοσημάτων κτλ.)

Αιμορροϊδοπλαστική με λέιζερ

Μια από τις δύο ελάχιστα επεμβατικές χειρουργικές τεχνικές με λέιζερ αποτελεί η αιμορροϊδοπλαστική με διοδικό laser, κατά την οποία δεν πραγματοποιείται εκτομή – κόψιμο, αλλά υποβλεννογόνιος εφαρμογή ενέργειας λέιζερ (εντός της αιμορροΐδας) ακτινοβολώντας τον υπερτροφικό αιμορροϊδικό ιστό επιφέροντας την συρρίκνωση του. Πραγματοποιείται με μία μικρή τομή από την οποία εισάγεται ο ειδικός καθετήρας λέιζερ εντός του αιμορροϊδικού όζου, εφαρμόζεται ενέργεια λέιζερ και αυτό έχει αποτέλεσμα να ρικνώνεται  ο αιμορροϊδικός ιστός για τις επόμενες μέχρι και 12 εβδομάδες.

Η τεχνική εφαρμόστηκε από το 2006 και μελετήθηκε για 3 χρόνια επίσημα. Το 2009 παρουσιάστηκε με τον όρο αιμορροϊδοπλαστική με laser (LHP). Από το τότε έχει αξιολογηθεί και συγκριθεί με τις άλλες τεχνικές αντιμετώπισης της αιμορροϊδοπάθειας με διάφορες μελέτες. Οι μελέτες αυτές αξιολόγησαν την αποτελεσματικότητα και την ασφάλεια της μεθόδου σε σχέση με τις υπόλοιπες καθώς και καθαυτής.

Στις περισσότερες το συμπέρασμα που προκύπτει είναι ότι αποτελεί μία ασφαλή χειρουργική τεχνική με σημαντικά λιγότερο πόνο μετεγχειρητικά σε σχέση με την κλασική χειρουργική αιμορροϊδεκτομή (Ferguson – Milligan Morgan ) μέσος όρος άλγους 2,5/10, σε περιπτώσεις αιμορροϊδοπάθειας ΙΙΙ βαθμού (3).

Επέμβαση αιμορροϊδες – αιμορροϊδοπλαστική με χρήση λέιζερ – LHP

Συνοπτικά περιγράφεται ως εξής

1. Τοποθέτηση του ασθενή σε θέση λιθοτομής
2. Επισκόπηση με πρωκτοσκόπιο των αιμορροϊδικών όζων
3. Απολίνωση με απορροφήσιμο ράμμα στη βάση των όζων
4. Τομή 1 με 1,5 εκ από όπου εισάγεται υποβλεννογόνια ο ειδικός καθετήρας εφαρμογής ενέργειας λέιζερ
5. Εφαρμογή ενέργειας λέιζερ από το διοδικό λέιζερ, κατά την διάρκεια της απόσυρσης της ίνας επιτυγχάνοντας σύγκλειση αγγειακών δομών και σμίκρυνση των αιμορροϊδικών όζων.
6. Πλαστική Ζ με ράμμα αναλόγως την περίπτωση.
7. Πλάγια έσω σφηγκτηροτομή αναλόγως την περίπτωση

Αιμορροΐδες κόστος επέμβασης

Το κόστος της επέμβασης είναι αυξημένο σε σχέση με την παραδοσιακή τεχνική λόγω αναλώσιμων (οπτική ίνα λέιζερ μίας χρήσης) υλικών. Το συνολικό κόστος θεραπείας παρόλα αυτά ενίοτε είναι μειωμένο σε σχέση με την παραδοσιακή τεχνική διότι ο ασθενής επιστρέφει συντομότερα και σε περιπτώσεις άμεσα στην εργασία του, ενώ η περιποίηση  του ελάχιστου μετεγχειρητικού τραύματος συνήθως δεν χρήζει παρουσία εξειδικευμένου προσωπικού και πραγματοποιείται από το εγγύς περιβάλλον ή τον ίδιο τον ασθενή.

Επίλογος

Την υπεραπλούστευση του όρου αιμορροΐδες θεραπεία με λέιζερ θα πρέπει να διαδέχεται η επίσκεψη στον θεράποντα χειρουργό, η εκτίμηση του ασθενούς με ένα λεπτομερειακό ιστορικό, κλινική εξέταση και ενίοτε απεικόνιση ή συμπληρωματικές εξετάσεις – προεγχειρητικές οδηγίες. Στην συνέχεια πρέπει να  ακολουθεί η εξήγηση με σαφήνεια για την/τις μέθοδο/ους  που για το εκάστοτε περιστατικό έχουν ένδειξη, το συνολικό κόστος και πως προκύπτει αυτό, την αποτελεσματικότητα καθώς και την πιθανότητα επιπλοκών ή υποτροπής με ότι αυτά μπορεί να συνεπάγονται. Στην περίπτωση που θα χρησιμοποιηθεί ακτινοβολία λέιζερ, είναι απαραίτητο να ακολουθεί η διευκρίνιση για το ποιά ακριβώς τεχνική θα εφαρμοστεί.

Συμπέρασμα

Από την διεθνή βιβλιογραφία προτείνεται η τεχνική αιμορροιδοπλαστικής με χρήση διοδικού λέιζερ. Η μέθοδος αυτή δεν αποτελεί κάποιου είδους «μαγικό ραβδί» που εξαφανίζει με ένα άγγιγμα την νόσο, αλλά την επιλογή μίας τεκμηριωμένης ελάχιστα επεμβατικής χειρουργικής τεχνικής για την θεραπεία της αιμορροιδοπάθειας. Όπως όλες οι χειρουργικές επεμβάσεις έχει συγκεκριμένες ενδείξεις, πολύ καλά ποσοστά επιτυχίας που ποικίλουν ανάλογα την περίπτωση και το στάδιο της νόσου, συνοδεύεται από αποδεκτά ποσοστά υποτροπής και επιπλοκών, διατηρώντας όμως το βασικό πλεονέκτημα συγκριτικά με τις τεχνικές εξαίρεσης το γεγονός ότι από τη στιγμή που δεν υπάρχουν επιπλοκές, το μικρότερο τραύμα και η εύκολη διαχείριση του τα οποία συνεπάγονται ταχύτερη, ευκολότερη, λιγότερο επίπονη και ενίοτε άμεση επιστροφή στις καθημερινές δραστηριότητες.

Οι ασθενείς θα πρέπει να γνωρίζουν ότι:

Η παρουσίαση αυτής της τεχνικής ή οποιασδήποτε άλλης για την αντιμετώπιση των αιμορροΐδων, ως ”θαυματουργής”, με 100% επιτυχία, 0% επιπλοκές, 0% υποτροπή:

• είναι επιστημονικά ατεκμηρίωτη (δεν αποδεικνύεται από καμία επίσημη ιατρική μελέτη)
• αποτελεί παραπληροφόρηση
  
• H αληθινή ιατρική πληροφορία στηρίζεται στην διεθνή βιβλιογραφία, σε τεκμηριωμένα επιστημονικά δεδομένα και σε αντικειμενικά επιχειρήματα
• Όλες οι τεχνικές αντιμετώπισης της αιμορροϊδοπάθειας έχουν πλεονεκτήματα, μειονεκτήματα και περιορισμούς. Η αιμορροϊδοπλαστική με διοδικό λέιζερ, όταν πραγματοποιείται από έναν έμπειρο και ικανό πρωκτολόγο χειρουργό που γνωρίζει άριστα την ελάχιστα επεμβατική τεχνική με χρήση λέιζερ, έχει πλεονεκτήματα έναντι των υπόλοιπων τεχνικών. Μερικά από αυτά είναι: μικρότερη διάρκεια χειρουργείου, ελάχιστος πόνος και αιμορραγία, γρήγορη επούλωση, ελάχιστες πιθανότητες στένωσης, και ελάχιστη πιθανότητα υποτροπής μετά το χειρουργείο.  ‘Οπως όλες οι τεχνικές αντιμετώπισης αιμορροϊδοπάθειας, η αιμορροϊδοπλαστική με διοδικό λέιζερ έχει ποσοστά επιτυχίας που ποικίλουν ανάλογα την περίπτωση και το στάδιο της νόσου, και συνοδεύεται από πιθανές επιπλοκές και υποτροπές.
  

Αποτελεί μία καινοτόμο χειρουργική επιλογή τεχνικής που χρήζει περαιτέρω διεθνών μελετών, συγκριτικά με τις παραδοσιακές χειρουργικές τεχνικές.

Βιβλιογραφία

1. A New Method For Hemorrhoid Surgery: Intrahemorrhoidal Diode Laser, Does It Work? He ́lio Plapler, M.D., Raduan Hage, Vet.M.D., Janaina Duarte, Vet.M.D., Nilza Lopes, M.Sc., Igor Masson, M.Sc., Cla ́udio Cazarini, M.Sc., and Thiago Fukuda, M.Sc.
2. DIODE LASER FOR TREATMENT OF SYMPTOMATIC HEMORRHOID:A SHORT TERM CLINICAL RESULT OF A MINI INVASIVE TREATMENT, AND ONE YEAR FOLLOW UP. ABDOLHADI JAHANSHAHI1, ESMAIL MASHHADIZADEH2, MOHAMMAD-HOSSEIN SARMAS
3. The new england journal of medicine clinical practice Caren G. Solomon, M.D., M.P.H. Hemorrhoids. Danny Jacobs, M.D., M.P.H.
4. Laser Hemorrhoidoplasty Procedure vs Open Surgical Hemorrhoidectomy: a Trial Comparing 2 Treatments for Hemorrhoids of Third and Fourth Degree. Halit Maloku1, Zaim Gashi2, Ranko Lazovic3, Hilmi Islami4, Argjira Juniku-Shkololli
5. Haas PA, Fox TA Jr, Haas GP. The Pathogenesis of haemorrhoids. Diseases of the colon and rectum 1984;27(7): 442–50
6.  Laser Hemorrhoidoplasty. The Experience Gained with a Minimally-Invasive Surgical Method. Guido Weyand1, Marianne Siewers1, Zurap Avazashvili2, Thomas Gehrke1.
7. Review of Hemorrhoid Disease: Presentation and Managemen. Zhifei Sun, MD1 John Migaly, MD
8. Surgical complications in 2,840 cases of hemorrhoidectomy by Milligan-Morgan, Ferguson and combined techniques. Guilherme de Almeida Santos1, Caroline Pinto Coutinho1, Matheus Matta Machado Mafra Duque Estrada Meyer1, Diego Vieira Sampaio1, Geraldo Magela Gomes da Cruz2
9. SURGICAL TREATMENT OF HEMORRHOIDS: A CRITICAL APPRAISAL OF THE CURRENT OPTIONS. Marlise Mello CERATO 1, Nilo Luiz CERATO 1, Patrícia PASSOS 1, Alberto TREIGUER1, Daniel C. DAMIN
10. Doppler-guided hemorrhoidal laser procedure for the treatment of symptomatic hemorrhoids: experimental background and short-term clinical results of a new mini-invasive treatment. Giamundo P1, Cecchetti W, Esercizio L, Fantino G, Geraci M, Lombezzi R, Pittaluga M, Tibaldi L, Torre G, Valente M

Το παραπάνω άρθρο διέπεται από ιατρική δεοντολογία, βασίζεται σε διεθνή ιατρικά άρθρα, δεν είναι διαφημιστικό. Ο σκοπός του είναι η σύντομη ενημέρωση του κοινού. Η ανάγνωση του δεν υποκαθιστά την επίσκεψη στον ειδικό πρωκτολόγο χειρουργό, ούτε παρέχει κατευθυντήριες οδηγίες που θα οδηγήσουν το κοινό σε λανθασμένα συμπεράσματα